Синдром треугольной кости, другое название: «задний большеберцово-таранный импинджмент-синдром» или «синдром компрессии таранной кости». [1]

Состояние характеризуется болью в в задней части голеностопного сустава и снижению плантарного сгибания (по направлению к подошве), если при этом определяется добавочная треугольная кость (лат. - os trigonum). Эта кость вместе с окружающими мягкими тканями может зажиматься между таранной, большеберцовой и пяточной костями, что приводит к боли и воспалению. [2]

Рис.1 Анатомическое положение треугольной кости

Немного анатомии 

Эмбриологически тело таранной кости и задний таранный отросток являются разными точками окостенения. В промежуток с 7 до 13 лет задний таранный отросток проявляется как отдельная косточка — os trigonum. Обычно в течение года после его появления он срастается с таранной костью, но примерно у 7% взрослого населения os trigonum сохраняется. Она может присутствовать односторонне или двусторонне, с гладкими или зубчатыми краями. Os trigonum обычно рассматривается как индивидуальная кость, но также может состоять из двух или более частей. Его размер составляет менее 1 см, хотя может варьироваться. [1]

Причины 

В различных источника выделяют 3 механизма формирования os trigonum: 

1. Несращение центра окостенения.
2. Повреждение заднего края большеберцовой кости.
3. Перелом отростка таранной кости.

Стоит отметить что только несращение центра окостенения является истинной os trigonum. 2 и 3 пункты являются костными фрагментами, которые ущемляясь, вызывают аналогичную клиническую картину.

Наличие os trigonum само по себе недостаточно для развития синдрома. Для его появления необходимо сочетание с повышенной нагрузкой или с травмой. Заболевание часто диагностируют у балерин и спортсменов-бегунов.[3]

Симптомы

Первый признак — нагрузочно-зависимая или даже непрерываная боль между сухожилиями ахилловым и малоберцовой мышцы. Пациенты жалуются на слабость, уменьшение амплитуды движений и отек в нижней части голени. [4] 

Вторым основным симптомом является снижение плантарного сгибания по сравнению с непораженной стопой. В некоторых случаях может быть пальпируем костный выступ.

Третий симптом — боль в заднем отделе при сгибании/разгибании большого пальца стопы.

Диагностика

При пальпации (ощупывании), между ахилловым и сухожилиями малоберцовой мышцы, могут отмечаться боль и отек. [4] 

Лучевые методы исследований [5]:

• Рентгенография в боковой проекции, в том числе с нагрузкой и с полным подошвенным сгибанием стопы.
• КТ (компьютерная томография).
• МРТ (магнитно-резонансная томография) – ведущий метод для определения присутствия кости и её размеров, сопутствующих патологий. МРТ в положении сгибания и разгибания предоставляет данные о подвижности os trigonum.

Рис.2 Рентген и МРТ при синдроме компрессии таранной кости: А - костный фрагмент кзади от таранной кости (стрелка), что указывает на наличие треугольной кости. B - Отек, затрагивающий треугольную кость (стрелка) и задний отросток таранной кости.

Медикаментозное лечение

Для снятия воспаления мягких тканей голени используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или введение кортикостероидов. [6] 

Физиотерапия и ЛФК

Рекомендуется ограничение нагрузок, применение льда и массаж для снятия боли и отёка.

В рамках физиотерапии применяются упражнения для укрепления и растяжения мышц голени и активации глубоких мышц во время подошвенного сгибания. 

Операции при синдроме треугольной кости

Если консервативное лечение не помогает, применяется хирургическое удаление кости.[7]

Хирургические манипуляции могут быть выполнены через широкий разрез или проколы (эндокопически) и включают:

• Выполнение изогнутого разреза длиной 3–4 см в задней части стопы или вход через проколы при эндоскопии.
• Удаление дополнительной треугольной кости.
• «Шлифовку» пяточной кости
• Наложение швов на рану/раны.

Рис.3 Этапы хирургии: а – введение артроскопических инструментов, b- треугольная кость в камере артроскопа, с – удаленная os trigonum, d – захват с помощью артроскопического инструмента

После операции могут использоваться ортезные повязки.  Физиотерапия и ЛФК.  Полное возвращение к спортивной активности в срок от 3 до 6  месяцев.

Список литературы

1. Karasick, M. E. Schweitzer The OsTrigonum Syndrome: Imaging Features. AJR 1996; 166:125-129
2. Ishibashi MA, Doyle MD, Krcal CE Jr. Posterior Ankle Impingement Syndrome. Clin Podiatr Med Surg. 2023 Jan;40(1):209-222. doi: 10.1016/j.cpm.2022.07.014. Epub 2022 Sep 28. PMID: 36368844.
3. Albisetti W, Ometti M, Pascale V, De Bartolomeo O. Clinical evaluation and treatment of posterior impingement in dancers. Am J Phys Med Rehabil. 2009 May;88(5):349-54. doi: 10.1097/PHM.0b013e31817fa31d
4. Nault ML, Kocher MS, Micheli LJ. Os trigonum syndrome. J Am Acad Orthop Surg. 2014 Sep;22(9):545-53. doi: 10.5435/JAAOS-22-09-545
5. Миронов С.П., Котельников Г.П.// Национальное руководство. Москва.:ГЭОТАР-Медиа, 2011. стр.440, Мазуров В.И., Болезни суставов: руководство для врачей. Б79 СПб.: Спец Лит, 2008.
6. Anastasio AT, Baumann AN, Walley KC, Curtis DP, Johns WL, Amendola A. The Utilization of Minimally Invasive Surgery for Os Trigonum Syndrome: A Systematic Review. Am J Sports Med. 2024 Feb 13:3635465231198425. doi: 10.1177/0363546523119