Импинджмент голеностопного сустава

Импинджмент голеностопного сустава определяется как синдром, при котором появляется боль в области голеностопа из-за ущемления в одной из областей сустава. Чаще всего выделяют две зоны: передняя и задняя.

Рис.1 Передний и задний импинджмент синдром

Передний импинджмент обычно связан с защемлением структур в  передней части сустава при сгибании стопы (пальцы ног направлены вверх). Чаще развивается у атлетов: оно наблюдается у тех спортсменов, чьи виды спорта требуют резкого ускорения, прыжков и крайних положений тыльного или подошвенного сгибания. Исторически его называли "футбольной лодыжкой".^[1]

Задний импинджмент возникает при сжатии структур позади голеностопного и подтаранного суставов при крайнем подошвенном разгибании (пальцы ног направлены вниз). Боль вызывается механической обструкцией из-за остеофитов и/или защемлением различных мягких тканей из-за воспаления, рубцевания или гипермобильности. Это часто встречается у балерин, людей, занимающихся танцами или прыжками.  Часто такое состояние называют "стопой танцора".^[2]

Симптомы

При переднем импиджменте боль усиливается при движении стопой вверх (дорсифлексия), а при заднем — при движении стопой вниз (плантарная флексия). Боль может быть острой или ноющей, иногда с ощущением "защемления" внутри сустава. Жалобы усиливаются при ходьбе, беге, прыжках, подъёме по лестнице или приседаниях. В повседневной жизни пациенты могут испытывать дискомфорт при выполнении обычных действий, таких как подъём на носки или спуск с возвышенности.

Пациенты часто жалуются на ограничение подвижности и чувство "блокировки" или "защемления" при движениях голеностопа, особенно при попытках полностью согнуть или разогнуть стопу.

В области поражённого сустава может наблюдаться припухлость и отёк, особенно после физической активности или при длительных нагрузках на ногу.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются с осмотра на наличие отека, покраснения, симметрии лодыжек правой и левой ноги.

Анализ походки может выявить асимметрию и неправильное положение, так как люди могут компенсировать ограничение тыльного сгибания голеностопа различными способами.  Бегуны могут сокращать длину шага, поднимать пятку раньше или уменьшать сгибание колена.

Пальпация (ощупывание): в то время как передняя или переднелатеральная болезненность характерна для переднего импинджмента, признаки заднего импинджмента могут быть сложнее выявить, так как структуры расположены глубже.

Измеряются пассивные и активные диапазоны движения суставов с обеих сторон, включая тыльное сгибание, подошвенное сгибание, движения в подтаранном суставе.

Проводятся тесты «переднего выдвижного ящика» и наклона таранной кости для исключения нестабильности голеностопного сустава. Наконец, тест на подъем прямой ноги в положении сидя или лежа может быть выполнен для исключения радикулопатии L5 или S1.

Рис.2 Тесты на переднюю (слева) и заднюю (справа) формы симптома.

Инструментальные диагностические процедуры^[3]:

• Традиционная рентгенография, которая позволяет оценить костные структуры, возможные аномалии развития, артроз, посттравматические деформации, переломы.
• Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) могут выявить патологию костных и мягких тканей.^[4]
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) также эффективно для диагностики мягкотканевых поражений сустава и околосуставных структур.

Рис.3 Компьютерная томография голеностопного сустава (передний импинджмент синдром). (А) Небольшой костный отросток в передней шейке таранной кости образует выступ. (В) В передней части большеберцовой кости видна костная шпора.

Лечение

Тактика лечения зависит от степени и тяжести состояния. В большинстве случаев начинают с консервативных методов:

• Противовоспалительные препараты — помогают снизить воспаление и уменьшить боль.
• Физиотерапия — направлена как уменьшения воспалительной реакции, та и на улучшение подвижности сустава, укрепление мышц и связок.
• Иммобилизация — иногда требуется временное ограничение движений в суставе с помощью специального ортеза или бандажа.

Хирургическое лечение

Часто используется если причиной импинджмента являются костные выросты, хондромные тела и тд. А также в случае когда консервативное лечение не привело к решению проблемы.

Артроскопия является эффективным методом лечения пациентов с импинджментом, и результаты последующего наблюдения показали, что у 85% пациентов состояние значительно улучшилось. Исследование Chirugie показало, что 79% пациентов вернулись к прежнему уровню занятий спортом, имея задний импинджмент голеностопного сустава.^[5]

Видео об артроскопии голеностопного сустава

Муравски и соавторы показали 93% удовлетворённость пациентов, значительное улучшение показателей ~68% пациентов с переднемедиальным импинджментом.^[6]

Если спортсмены хотят вернуться к спортивной деятельности быстрее, то хирургическое вмешательство может быть рекомендовано на раннем этапе лечения.

Методы хирургии включают: санацию (удаление повреждённых тканей), удаление остеофитов, резекцию (иссечение) менисковидного образования, частичную капсулэктомию, высвобождение длинного сгибателя большого пальца стопы и хондропластику большеберцовой кости.^[7]

Цель лечения заднего импинджмента аналогична и заключается в резекции анатомической структуры, вызывающей симптомы. Наиболее часто облегчение достигается за счет удаления болезненного заднего отростка таранной кости или добавочной треугольной кости (os trigonum) с санацией окружающих воспаленных или гипертрофированных мягких тканей.

Послеоперационный период

После хирургии накладывается компрессионная повязка, и пациентам разрешают вставать на ногу сразу после операции.

Пациенты также могут начинать сгибание голеностопного сустава по мере выраженности болевого синдрома.

Цель ранней разработки подвижности и нагрузки — предотвратить послеоперационную ригидность и сократить время до возвращения к спорту.^[8]

Обычно иммобилизация голеностопного сустава не требуется, если не было значительных костных повреждений, что может потребовать коррекции вышеуказанных рекомендаций.

Стандартные назначения включают постепенное увеличение нагрузки, приподнятое положение ноги для снижения отека, НПВС, упражнения для голеностопного сустава, снятие швов через 10–14 дней после операции и направление на физиотерапию.

Импиджмент голеностопного сустава — это серьёзное состояние, которое может ограничить активность, если его не лечить. Однако при своевременном обращении к врачу и правильном подходе к лечению, пациенты могут быстро вернуться к активному образу жизни без боли.

Стоимость диагностики и лечения

*Стоимость операций указана без учёта предоперационного обследования, расходных материалов и пребывания в стационаре

Список источников

1. McMurray TP. Footballer's ankle. J Bone Joint Surg Am 1950; 32: 68–9.
2. Nihal A, Rose DJ, Trepman E. Arthroscopic treatment of anterior ankle impingement syndrome in dancers. Foot Ankle Int 2005; 26: 908–12
3. Berman Z, Tafur M, Ahmed SS, Huang BK, Chang EY. Ankle impingement syndromes: an imaging review. Br J Radiol. 2017 Feb;90(1070):20160735. doi: 10.1259/bjr.20160735. Epub 2016 Nov 25. PMID: 27885856; PMCID: PMC5685116.
4. Пашникова И.С. с соавторами. Переднелатеральный импинджмент-синдром голеностопного сустава в отдаленный период инверсионной травмы: роль магнитно-резонансной томографии. РАДИОЛОГИЯ — ПРАКТИКА № 5 2012
5. Galla M, Lobenhoffer P. Technique and results of arthroscopic treatment of posterior ankle impingement. Foot Ankle Surgery (Elsevier Science) [serial online]. June 2011;17(2):79-84. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 2, 2011.
6. Meislin R, Rose D, Parisien J, Springer S. Arthroscopic treatment of synovial impingement of the ankle. American Journal of Sports Medicine [serial online]. March 1993;21(2):186-189. Available from: CINAHL Plus with Full Text, Ipswich, MA. Accessed July 9, 2011.
7. Zwiers R, Wiegerinck JI, Murawski CD, Fraser EJ, Kennedy JG, van Dijk CN. Arthroscopic treatment for anterior ankle impingement: a systematic review of the current literature. Arthroscopy 2015; 31: 1585–96.
8. Арьков В.В. Этапная реабилитация пациентов с травмами голеностопного сустава : метод. рекомендации / В.В. Арьков, В.А. Бадтиева, Е.С. Семенова ; Моск. науч.-практ. центр Медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной Медицины. – Москва, 2015. – 40 с