Нестабильность голеностопного сустава

Нестабильность голеностопного сустава распространена как в спортивной среде у атлетов, так и в повседневной жизни обычных людей. Острую нестабильность (растяжение) обычно лечат консервативными методами, однако у некоторых людей (20%) в дальнейшем может развиваться хроническая нестабильность голеностопного сустава (ХНГС) и постоянная боль.[1]

Голеностоп является одной из самых травмируемых частей тела, на его долю приходится 10–30% всех спортивных травм. Исследования показывают, что ежегодно 2–7 человек на 1000 населения получают подобные травмы. Среди военнослужащих частота растяжений достигает 58 случаев на 1000 человек в год, что значительно выше, чем у гражданских лиц.[2]

Голеностопный сустав состоит из трёх основных костей:

1. Большеберцовая (Tibia) – длинная кость голени, формирующая основную несущую поверхность сустава.
2. Малоберцовая (Fibula) – расположена снаружи голеностопа и обеспечивает боковую и ротационную стабильность.
3. Таранная (Talus) – нижняя часть голеностопа, соединяющая его со стопой и функционирующая как шарнир для сгибания стопы.

Стабилизация сустава обеспечивается комплексом связок и сухожилий. Самым слабым элементом латерального (наружного) связочного аппарата является передняя таранно-малоберцовая связка, которая чаще всего травмируется при боковом растяжении. Для сравнения, пяточно-малоберцовая связка, более прочная и толстая, а задняя таранно-малоберцовая крайне редко подвергается повреждениям.

Рис.1 Анатомия голеностопного сустава

Причины и классификация

Хроническая нестабильность может быть:

• Функциональной, основанной на субъективных жалобах пациента (объективно стабильное состояние, сопровождающееся субъективным чувством нестабильности, связанным с нарушениями сенсомоторной или нейромышечной функций, может сопровождаться слабостью связок).
• Механической, подтвержденной физикальным осмотром (движения превышают нормальные физиологические пределы).

Механическая нестабильность связана с растяжением связок, а функциональная — с нарушением:

1. Проприорецепции (определяется как совокупность сенсорной информации, поступающей в центральную нервную систему через механорецепторы в суставах, связках, мышцах и коже).
2. Постурального контроля (положения тела в пространстве).
3. Слабостью мышц.

Симптомы и признаки

Пациенты с ХНГС жалуются на неуверенность при ходьбе, что ограничивает их активность. В анамнезе у них часто есть повторяющиеся растяжения и сильные инверсные травмы (подворачивание сустава внутрь).[3]

Они избегают больших нагрузок, неровных поверхностей и часто полагаются на бандажи, которые дают лишь частичное облегчение.

Диагностика

Осмотр включает несколько клинических тестов:

• Анализ положения стопы (например, варусная деформация);
• Проверку прочности связок;
• Оценку силы малоберцовых мышц;
• Проведение теста Ромберга для оценки проприоцепции;
• Оценку амплитуды движений в суставах.

МРТ (магнитно-резонансная томография) выявляет повреждение связок, их утолщение, волнистую структуру или отсутствие визуализации.[4]

Рис.2 Картина МРТ при ХНГС: утолщенная и разорванная передняя таранно-малоберцовая связка (показана стрелкой)

Лечение

Применение при остром состоянии нестероидных противовоспалительных средств или инъекции стероидов (например, гидрокортизона). Они уменьшают боль и отёк. Хотя такие инъекции не устраняют проблему, они могут обеспечить длительное облегчение.

На начальном этапе рекомендуется консервативный подход: физиотерапия и ЛФК, направленные на укрепление мышц и улучшение проприоцепции, а также использование ортопедических приспособлений (бандажи, тейпы, ортезы).

Ортезы – готовые или изготовленные на заказ внешние медицинские изделия. Они помогают уменьшить боль и поддерживают сустав, их можно использовать в повседневной активности, на тренировках и работе. Это особенно хороший выбор для молодых пациентов или тех, кому операция противопоказана.

Рис.3 Внешний вид ортеза голеностопного сустава

Если эти методы неэффективны в течение двух-трех месяцев, рассматривается хирургическое лечение.[5]

Операции при ХНГС делится на:

1. Анатомическую реконструкцию, при которой поврежденные связки восстанавливаются с помощью сухожилий или тканей пациента (например, метод Брострема);
2. Неанатомическую реконструкцию, где используются сухожильные трансплантаты для стабилизации сустава или выполняется замена его поверхностей на металлические компоненты с пластиковой вставкой. Это долгосрочное решение для снятия боли, позволяющее сохранить подвижность сустава.
3. Артродез (сращение сустава) - этот метод подходит, если восстановление сустава невозможно (например, у пациентов с диабетом, ожирением и др.). Артродез обеспечивает снятие боли и позволяет вести активный образ жизни, но может вызывать некоторую скованность, которая, в целом, не влияет на способность ходить.

Рис.4 Операция Брострема: (а) Выявление и наложение швов на порванную связку. (б) Сшивание конец-в-конец.

Метод Брострема часто используется для восстановления латеральных связок и достигает стабильности у 85–90% пациентов. Для пациентов с деформациями стопы или слабостью тканей предпочтительны более сложные реконструктивные методы.

Если вы столкнулись с болью, нестабильностью или другими проблемами с голеностопом, не откладывайте визит к специалисту. Я предлагаю полный спектр диагностических и лечебных услуг — от современных консервативных методов до высокотехнологичных хирургических вмешательств. Я помогу вам восстановить подвижность, снизить болевые ощущения и вернуться к активной жизни. Запишитесь на консультацию уже сегодня!

Стоимость диагностики и лечения

Открытая стабилизация суставов коленного/голеностопного/локтевого и других суставов (пластика связок)/ открытая пластика удерживателей надколенника/трохлеопластика/пластика бугристости Б\Б кости

*Стоимость операций указана без учёта предоперационного обследования, расходных материалов и пребывания в стационаре

Список источников

1. Al-Mohrej OA, Al-Kenani NS. Chronic ankle instability: Current perspectives. Avicenna journal of medicine. 2016 Oct;6(4):103.
2. Waterman BR, Belmont PJ, Jr, Cameron KL, Deberardino TM, Owens BD. Epidemiology of ankle sprain at the United States Military Academy. Am J Sports Med. 2010;38:797–803. doi: 10.1177/0363546509350757.
3. Куров Максим Александрович, Голубев Валерий Григорьевич, Роль факторов риска в развитии хронической посттравматической нестабильности голеностопного сустава // Рос. мед.-биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова. 2018. №3.
4. An L, Yan Y. MRI-based Diagnosis of Anterior Talofibular Ligament Injury. J Coll Physicians Surg Pak. 2021 Nov;31(11):1369-1371. doi: 10.29271/jcpsp.2021.11.1369. PMID: 34689502.
5. McCriskin BJ, Cameron KL, Orr JD, Waterman BR. Management and prevention of acute and chronic lateral ankle instability in athletic patient populations. World J Orthop. 2015;6:161–71. doi: 10.5312/wjo.v6.i2.161.